医保政策宣传单之：

门诊特殊疾病

一、门诊特殊疾病有哪些病种？与以前相比有什么不同？

答：成都市门诊特病按病种分为四大类：第一类为精神类疾病：阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症。

第二类：原发性高血压、糖尿病、心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）、脑血管意外后遗症。

第三类：慢性活动性肝炎、肝硬化，帕金森氏病，硬皮病，地中海贫血，干燥综合征，重症肌无力，甲状腺功能亢进或减退，类风湿性关节炎，肺结核。

第四类：恶性肿瘤、器官移植术后抗排斥治疗、血友病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征或骨髓增殖性肿瘤、系统性红斑狼疮、肾病综合征、慢性肾脏病、湿性年龄相关性黄斑变性（康柏西普眼用注射液治疗）。

与原政策比较：取消了原新农合慢支炎、跁子病、原城镇职工医保老年慢性前列腺增生、银屑病共计4个病种，但是对原已取得跁子病、老年慢性前列腺增生、银屑病的参保群众，仍按原政策享受待遇。

二、门诊特殊疾病认定流程是什么？与以前相比有什么不同？

答：目前我市市门诊特病的认定分为两个部分：一是2016年12月以前已经认定了的门诊特病，不需要再重新认定；二是2017年1月1日起新认定的，由认定医院（简阳市人民医院或简阳市中医医院、成都市其他门特认定医院）进行认定和上传认定信息至医保信息系统；血透病人需到成都市血透认定医院认定（华西、省医院、452医院等）。

与原政策比较：无需像以前一样到简阳市医保局申报门诊特病资格。

三、门诊特殊疾病就医流程是什么？与以前相比有什么不同？

答：就医流程为：拟定治疗方案→交纳预交款→中途拿药治疗检查（每次拿药一般为15日量，3个月内不给钱）→结算（预交款多退少补）。

与原政策比较：相比以前的“手手清”（每笔费用当次结算），患者在每个结算周期起始时需要交纳预交款（一般为预计总费用的三分之一），就诊医院在未来3个月内将不再收取病人的特病医疗费，满3个月时结算。

四、门诊特殊疾病报销政策有哪些？与以前相比有什么不同？

答：成都市门诊特病的管理模式为视同住院管理模式，将一个结算周期（三个月）内在同一个医院的医疗费视同一次住院管理，政策范围内医疗费报销比例与住院一致。

与原政策比较：相比原资阳市门诊特殊疾病政策，有5个显著变化：一是全民享受门诊特疾待遇，无论是城镇职工、还是城乡居民都可以享受所有门诊特病病种待遇；原城镇居民医保和新农合只有癌症等少数病种可以享受门诊报销。二是报销比例明显提高，以城镇职工为例，原城镇职工医保门诊特病报销比例为75%，现与住院报销比例一致（平均为87%左右）。三是年度内报销限额显著增加，原城镇职工医保年度内报销上限为退休人员4000元，在职人员3000元，每增加一个病种退休、在职分别增加600元、400元；现在门诊特病年度内门诊医疗费不再限于几千元，而是和住院报销一并计算，基本医疗保险加补充保险：城镇职工可报60万元以上、城乡居民可报40万元以上。四是结算周期内唯一医院就医，在一个结算周期（3个月）内，需在拟定治疗方案的就诊医院定点就医，在其他医院发生的门诊特病医疗费不能报销。五是按病种类别设置了起付金，第一类不设起付金（门槛费），第二类和第三类年度内设2次不降低标准的起付金（第一、第二个结算周期扣起付金）；第四类年度内设1次起付金。门诊特病的起付金与病人住院起付金各不相干。

五、起付金是什么？具体标准是多少？为什么要设起付金？

答：（一）起付金：俗称门槛费，又称起付标准，是指医保报销目录范围内由参保患者自己承担、不进入医保报销的医疗费，即医保报销目录范围内,起付金以内的医疗费由患者承担，起付金以上至封顶线之间的医疗费由患者和医保基金按比例共同承担，起付金是医保基金起报的标准，不是参保患者医疗费以外的支出。

    （二）具体标准：按照《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》规定：城镇职工医保起付金：三级医院（简阳市人民医院、简阳市中医医院）800元，二级医院（简阳市妇幼保健院、简阳川空医院、简阳市第二人民医院、简阳市第三人民医院、禾丰中心卫生院、石板中心卫生院）400元、一级医院（其他中心卫生院）200元、社区卫生服务中心（城南、城西）160元。城乡居民医保起付金：三级医院500元、二级医院200元、一级医院和社区卫生服务中心100元。

（三）起付金的设置由来：从《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》不难看出：越是基层的医院就诊，起付金越低，患者个人承担医疗费越少。其目的是利用医保支付杠杆推进分级诊疗，引导广大群众到基层医院就医，解决看病难、看病贵的问题。

    （四）特别说明：从2013年至今，成都市门诊特殊疾病的管理模式均为视同住院管理模式，简阳市医疗保险并轨成都市后，门诊特殊疾病参保患者要“量体裁衣”，选择适合自己医疗费报销的医院就医，才能切实享受到成都市医疗保险政策的实惠：即针对医疗费较少的门诊特病患者，建议第一、第二结算周期到起付金低的中心卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗机构治疗，这样个人承担医疗费低；城乡居民到基层医疗机构就医，门诊特殊疾病政策范围内的医疗费报销比例较高（高档：卫生院和社区卫生服务中心92%、一级医院87%；低档：卫生院和社区卫生服务中心92%、一级医院85%）。

【案例1】城镇职工李某，61岁，糖尿病患者，2017年第一个结算周期（3个月）门诊特病医疗费800元。若到三级医院就诊，刚好够起付金800元，医疗费不能进入医保报销；但是到社区卫生服务中心就诊，起付金为160元，进入医保报销金额为640元，医保可报556.8元，个人承担243.2元。全年门诊特病医疗费3200元，医保支付为（3200元-160元×2）×87%=2505.6元，个人支付为694.4元。

与原政策比较：按原资阳市政策，报销比例为75%，李某全年门诊特病医疗费报销金额为3200元×75%=2400元，个人支付800元。相比之下，按照成都医保政策，李某在社区医院就医，全年门诊特殊疾病医疗费个人负担少了105.6元。

【案例2】城镇职工王某，61岁，患有高血压、冠心病、糖尿病、肝硬化，2017年第一个结算周期（3个月）门诊特病医疗费4500元，在简阳市人民医院（三级医院）就医，起付金800元，医保报销3219元，个人支付1281元；全年医疗费18000元，医保报销14268元，个人支付3732元。

与原政策比较：按原资阳市政策，报销比例为75%，每增加一个病种报销上限增加600元，王某全年门诊特病医疗费18000元，医保报销上限为5800元，个人支付12200元。相比之下，按照成都医保政策，全年门诊特殊疾病医疗费王某个人负担少了8468元。